广西壮族自治区卫生和计划生育委员会关于印发全面推进新型农村合作医疗支付方式改革工作指导意见的通知
2016年07月14日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会
各市卫生计生委:

   我区自2010年开展新农合支付方式改革试点工作以来,各地按照试点先行、逐步铺开的要求,积极探索、认真总结、稳步推进,逐步将新农合支付方式由单纯按项目付费向混合付费转变,推动医疗机构费用自我约束和风险分担机制的建立,促进了新农合的健康发展。为贯彻落实国家卫生计生委等五部委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)等文件精神,进一步深化我区新农合支付方式改革,健全完善新农合基金对医疗服务供需方的引导和医疗费用增长的制约运行机制,我们制定了《全面推进新型农村合作医疗支付方式改革工作指导意见》,现印发给你们,请认真贯彻执行。







                                                                广西壮族自治区卫生和计划生育委员会




                                                                        2016年7月11日








全面推进新型农村合作医疗支付方式

改革工作指导意见



为贯彻落实国家卫生计生委等五部委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(桂政办发〔2016〕1号)精神,指导各地加快推进新农合支付方式改革步伐,促进新农合制度可?#20013;?#20581;康发展,结合我区?#23548;剩?#21046;定本意见。

一、指导思想

坚持以科学发?#26500;?#20026;指导,立足民生,惠民利民,围?#21697;?#21153;深化医药卫生体制改革的决策部署,将新农合支付方式改革作为巩固完善新农合制度建设和推动基层医疗卫生机构、县级公立医院、城市公立医院综合改革的重要抓手,充分调动各方面的积极性,加快建立健全有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的复合式费用支付制度。

二、基本原则

(一)以人为本,保障参合人员待遇不降低。坚持以收定支、收支平衡,从提高新农合基金使用效?#30465;?#23433;全监管和提升参合人员保障水平出发,统筹优化基金支出结构和支付方式改革。

(二)规范行为,控?#21697;?#29992;不合理增长。坚持激励与约束并重,实?#22411;?#31609;区域内机构全覆盖,建立科学合理的诊疗规范,强化医疗服务自律行为,减轻参合农村?#29992;?#30340;医药费用负担。

(三)科学设计,促进医疗机构健康发展。根据经?#33945;?#20250;发展,尊重医学科学规律,适应多元医疗卫生需求,动态调整支付标准,调动医务工作者积极性,促进医疗机构健康发展。

(四)分类实施,促进分级诊疗机制形成。根据不同层级医疗机构的功能定位和基金技术补偿比例,实行差别化支付标准,科学合理引导参合人员分级进行诊疗。

三、工作目标

到2016年底,统筹地区全面推行支付方式改革,其中城市公立医院综合改革试点市实施临床路径管理的病例数达到公立医院参合患者出院病例数30%,按病种付费的病种不少于100个。到2017年,全面推行复合式支付方式改革,其中使门诊病人在县级及以上医疗机构就医比例控制在10%左右,乡级医疗机构40%左右,村级医疗机构50%左右;住院病人在市及市以上医疗机构就医比例控制在10%左右,县级医疗机构50%左右,乡镇级40%左右。到2020年,推行复合式支付方式改革在医疗机构和病种实现全覆盖。

四、主要内容

全面推行新农合支付方式改革,将以往按项目付费为主体的医疗费用后付制,逐步向实行总额预付、按单元、按病种、按人头、按床日等医疗费用预付制转变的过程。原则上,应根据医疗机构级别、病种和就诊形式,实行不同形式的支付方式。

(一)门诊统筹支付方式。

在县、乡镇、村三级医疗卫生机?#25346;?#25512;行以门诊费用总额付费、按人头付费为主的支付方式改革。

1.总额付费。是指将新农合统筹基金一定比例(基金总额25-30%),由新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额,用于购买定点医疗机构提供的一般?#32422;?#30149;门诊服务的一种付费方式。

门诊预算总额的确定,应以各定点医疗机构?#23548;?#26381;务需求为主,结合经济增长、物价变动、人口流动等因素,以及县、乡镇和村级医疗卫生机构近2至3年的服务参合人口数、年门诊人次数、门诊病?#21496;?#21307;流向、次均门诊费用、?#23548;?#34917;偿比和一定的增长因子(系数)等数据进行测算。具体可采用按?#23548;?#36153;用、人头、服务量三种方法测算。

(1)按?#23548;?#36153;用测算法。门诊预算总额=往年门诊?#23548;?#24635;费用×?#23548;?#34917;偿比×保险因?#21360;?#22686;长系数。

(2)按人头测算法。门诊预付总额=预测期(通常为1年)被保险人数×(年)?#21496;?#38376;诊费用×?#23548;?#34917;偿比×保险因?#21360;?#22686;长系数 。             

(3)按服务量测算法。某医疗机构门诊预付总额=该医疗机构门诊就诊人次数×次均门诊费用标准×?#23548;?#34917;偿比×增长系数×保险因?#21360;?

原则上,预算总额每年协商调整一次。门诊预算总额的支付应结合新农合经办机构对服务机构年度?#32423;?#26381;务数量和质量的考核情况,避免县、乡镇、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后,出现推诿病人的不合理转诊分流。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则。各新农合经办机构应向定点医疗机构预拨门诊统筹?#24335;穡?#39044;付比例应控制在预算总额的50%,按月预付,次月结算,年底决算。

2.按人头付费。是指在“总额预付”的基础上,根据服务人口患病?#30465;?#38376;诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况,综合确定?#21496;?#23450;额标准,由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议,实行“按人头付费”结算的管理办法。一般在开展县、乡、村纵向技术合作或乡村卫生服务一体化管理的医疗机构推行。

(二)住院费用支付方式。

原则上,在乡镇卫生?#21644;?#34892;总额付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费、按人次付费方式;在县级以上医疗机构推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、按人次付费、按单病种付费、按单病种分组付费、按疾病诊断组付费(DRGS)等方式。

?#29992;?#20154;开                          1.总额付费。是指根据统筹区域内历年基金结余和当年筹资情况、各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平、医疗费用和当年统筹基金增长幅度,结合各定点医疗机构服务能力、历年新农合基金使用情况等指标综合考虑,合理确定当年各定点医疗机构住院费用总额的支付方式。测算付费总额时应重点考虑定点医疗机构提供服务的数量(该定点医院住院人次数?#20960;?#24066;/县住院人次数的比例)和服务能力(根据不同定点医疗机构主要提供给参合农村?#29992;?#26381;务的能力,确定给予不同医疗机构的补偿的平均费用水平)。以外,要预留一定?#24335;穡?#26681;据年中或年末各定点医疗机?#25346;?#26381;务数量、服务能力发生较大改变?#20445;?#32473;予一定的调整?#21344;洹?

总额付费实行“总额包干、限额预付、超支限补”的原则。各新农合经办机构应预留住?#21644;?#31609;基金总额10-20%后,向定点医疗机构预拨住?#21644;?#31609;?#24335;穡?#25353;月预付,次月结算,年底决算。

2.按病种付费。是指以病?#27835;?#35745;费单位,在疾病分级基础上制定病种付费标?#32423;睿?#32463;办机构按照病种标?#32423;?#25903;付给医疗服务提供方的支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈?#34892;?#21830;,根据前三年病种费用平均水平和?#20013;?#30149;种收费标准等,合理确定付费标准,并可根据疾病诊疗过程中病情异常变化给予一定的费用浮动?#21344;洹?#25353;病种收费标准应包括患者从诊?#20808;?#38498;到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出,原则上不得另行收费。原则上,按病种付费超出部分由医疗机构?#26800;#?#32467;余部分归定点医疗机构所有。

按病种收付费病种的选择,应?#21271;?#30528;诊疗规范、费用测算相?#32422;?#21333;的原则,可优先在国家卫生计生委已经确定实施临床路径的病种中选择,?#37096;?#25353;照不同级别医疗机构住院参合人员的疾病?#30528;判潁?#23545;拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整,逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面,但要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

3.按人头付费。是指按每一服务人口的付费标准,以年度总额预付的形式包干给基层定点医疗机构,由基层定点医疗机构负责辖区内参合人员在各级医疗机构的门诊和住院医药费用的补偿和支付的方式。原则上实行超支不补,节余留用。一般与门诊总额付费合并实施,有利于发挥基层首诊和双向转诊、实现全科医生防治结合的作用。

按人头付费总额测算应由新农合经办机构收集前3年新农合基金?#23548;?#28040;耗医疗费用数额、新农合筹资总额以及医疗费用增长?#30465;?#21442;合人员老龄化比例等指标,依据基层医疗机构辖区参合人数、筹资水平、补偿方案调整、医疗服务成本变化及?#29992;?#21355;生服务需求增长等因素,合理确定基层医疗机构按人头支付的额度,按月(季)拨付给基层医疗机构,并每年调整一次。

4.按床日付费。是指将各级各类医疗机构住院疾病进行分类或分组的基础上,依据各类或各组疾病住院各时间段每床日付费标准进行住院付费和结算的支付方式。付费标准测算应在综合考虑各定点医疗机构级别、?#23548;?#24320;放?#21442;?#25968;、年住院人次、住院次均费用等因素的基础上,将各级各类医疗机构进行分级,根据疾病病情的临床相似性、疾病?#23548;?#21457;生数量、消耗医疗资?#30784;?#30149;情?#29616;?#31243;度及诊疗进展等情况,对住院疾病进行分类或分组后,再测算确定住院各大类疾病各时间?#20301;?#21508;分组疾病各时间段每床日付费标准;病人出院时按照?#23548;?#21457;生费用和规定补偿标准与定点医疗机构结算,新农合经办机构根据各类疾病各时间段的支付标准、?#23548;?#20303;院天数和规定补偿比例与各级定点医疗机构进行结算。

5.按人次付费。是指新农合经办机构对某类医疗机构按照不同的医疗费用段制定不同的付费标准,在与医疗机构进行医疗费用结算?#20445;?#20877;按照各费用段的支付费用(某费用段的支付费用为该费用段内出院患者人次数与该费用段付费标准之积)相加的支付方式。根据医疗机构提供前3年参合农村?#29992;?#30340;出院人?#25105;?#21450;出院患者的住院费用,?#32431;?#27979;算不同费用分段的费用支付标准,是实现统筹地区所有定点医疗机构及其所有病种全覆盖的一种有效手段。

6.按单病种付费。是指通过选择部分典型的单一病种,在同一诊断标准、治愈标准之下,科学、合理地确定出各病种住院单次付费标准,新农合经办机构按标?#20960;?#21307;疗服务机构付费的支付方式。原则上超支不补,节余留用。单病种付费标准的测算,应在基线调查的基础上对病历进行科学、充分的?#27835;觶?#25187;减医院病历中不合理检查、不合理用药、不合理治疗、乱收费,增加医院该收漏收的合规费用,累计同技术级别同一病种的全部住院费用,然后将上述费用平均分配到每个病例,引入市场物价变化指数对上述费用进行修正,得出某一个病例合理合规的费用定额后,再考虑某一个具体的定点医院的某一病种的年度接诊量以及实施单病种管理的全部病种的年度接诊量,考虑医疗机构住院患者的年度递增比例,得出某个定点医疗机构实施单病种定额付费的定额付费标准。

7.按单病种分组付费。是指以临床诊疗路径管理为基础,对同一病种下不同病情、类型等的患者实行分组管理,并对其医药费用实行分组付费的支付方式。付费标准的测算主要依据分组临床诊疗路劲和?#20013;?#25910;费标准测算或者提取近3年平均费用数据进行测算。

8.按疾病诊断相关组付费(DRGS)。是指通过制定统一的疾病诊断分组及对应的定额支付标准的支付方式。DRGS是一种疾病组合分类方?#31119;?#21363;根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症?#29616;?#31243;度及转归、资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。付费标准测算是在完成了DRGS分组后,先根据各DRG内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算各DRG权重,并根据疾病诊治的难易程度进行权重调整(在保证总权重不点的情况下,增加诊治难度大的DRG权重,减少诊治难度小的DRG权重),以调整后DRG权重为基础,将住院基金分配到每一权重上,最终确定每一DRG付费标准的支付方式。

五、全面推进支付方式改革

(一)提高认识,切?#23548;?#24378;领导。全面推进新农合支付方式改革,是贯彻落实国家和自治区深化医药卫生体制改革的重要内容,是推进医疗、医药、医保三医联动的重要抓手,对规范医疗服务行为,控制医药费用不合理上涨,促进分级制度建立,减轻参合农村?#29992;?#30142;病经济负担具有重要意义。各地要充分认识全面推进支付方式改革的重要性和紧迫性,切?#23548;?#24378;领导,主动与发改委、财政、纪检监察等部门协调沟通,全力推进这项改革工作有序开展。

(二)精心测算,科学制定方?#28014;?#21508;地要认真总结经验,结合《新型农村合作医疗支付方式改革操作?#25913;稀罰?#20154;民卫生出版社,王禄生、杨青主编)和区内外支付方式改革的成功做法,在开展基线调查和充分收集历年数据信息的基础上,确定新农合支付方式,测算支付标准,规定支付办法,科学制定支付方式改革方?#31119;?#35748;真组织实施。

(三)立足制度,建立共享机制。各地要根据新农合基金总量、支付方式、医疗收费项目和不同级别医疗机构功能定位、服务能力,以及参合农村?#29992;?#20010;人承受水平等综合因素,积极与定点医疗机构进行谈?#34892;?#21830;,建立健全基金风险分担和动态调整机制,提高基金使用效益,降低基金安全风险,实?#25351;?#26041;共赢局面。

(四)突出重点,强化监督管理。各地要根据不同支付方式的特点,把握重点内容,抓住关键?#26041;冢?#26126;确核心指标,细化评价标准,健全和完善支付方式改革的绩效考核办法,加强对定点医疗机构的监督管理,并将日常监测、检查和?#35745;?#19982;绩效考核结合起来,绩效考核结果与支付方式付费结合起来,维护监督管理的严肃性和权威性。

(五)多措并举,提高服务能力。各地要加强支付方式改革业务培?#25285;?#20999;实转变作风,优化服务流程,规范服务行为,改?#21697;?#21153;质量,进一步提高管理服务能力,并依?#23567;?#20114;联网+”的网络优势,提高新农合基金的审核和拨付效率,缩短与定点医疗机构结算拨款周期,确保定点医疗机构正常运转。

(六)广泛宣传,合理引导预期。各地要充分利用广播、电?#21360;?#25253;?#20581;?#32593;络等大?#35839;?#20307;和宣传?#28014;?#21672;询?#35748;摺?#36208;村入户等多种方式,广泛开展宣传,重点内容是支付方式改革的目的、意义和好处,充分调动定点医疗机构参与的积极性,引导广大参合农村?#29992;?#23601;诊费用负担的合理预期,不断推动这项改革工作的深入发展。

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