关于建立衢州市慢性病门诊医疗保障制度的通知 (征求意见稿)
2019年06月12日 衢州市人力资源和医疗保障局

各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局、财政局、市场监管局:

为全面落实2019年省、市政府民生实事,进一步完善多层次医疗保障体系,提高医疗保险参保人员慢性病门诊保障水平,根据《浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委员会浙江省市场监督管理局浙江省药品监督管理局关于建立健全城乡?#29992;?#21307;保慢性病门诊保障制度的指导意见》(浙医保联发〔2019〕7号)精神,决定建立衢州市慢性病门诊医疗保障制度。现将有关事项通知如下:

一、工作目标

2019年,建立全市统一的基本医疗保险慢性病门诊保障制度,慢性病病种数量不少于12种。基本医疗保险参保人员?#21892;?#21307;疗机构外配处方或互联网医院电子处方到参保所在统筹区指定的医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品。全面建立和运行医保慢性病药品第三方配送服务机制。

二、主要内容

(一)适用对象

符合我市慢性病门诊医保规定的职工基本医疗保险和城乡?#29992;?#22522;本医疗保险的参保人?#26412;上?#21463;慢性病门诊有关政策。参保人员病种确定由二级及以上医疗机构医生认定并在系统内标记。

同一种疾病的特殊病种门诊和慢性病门诊,由参保人员自行选择,不得重复享受。已享受特殊病种门诊和慢性病门诊其中一项待遇的慢性病人?#20445;?#22914;申请更改待遇类型,自申请之?#38556;?#19968;年度起执行。

(二)规定病种

根据省定病种范围,将高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默尔病、精神分裂症(情感性精神病)等12种常见慢性病(以下称“慢性病?#20445;?#32435;入全市慢性病门诊医疗保障制度。今后根据我市慢性病特点和工作实际,可?#23454;?#22686;补常见慢性病病种,报省医保局备案后执行。

(三)保障水平

基本医疗保险参保人员慢性病门诊治疗扩大到各级定点医疗机?#36141;?#25351;定药店。基本医疗保险的参保人?#26412;?#26680;准符合慢性病门诊规定的,一个年度内,在普通门诊支付限额基础上,职工基本医疗保险增加3000元支付限额、城乡?#29992;?#22522;本医疗保险增加2000元支付限额,用于支付慢性病门诊医疗费用,门诊报销比例按60%执行(其中,肺结核门诊报销比例按70%执行)。年度增加的限额部分用完后,慢性病医疗费用可在普通门诊限额内报销,起付线、报销比例、支付限额等按原有政策执行。

长期异地居住人员慢性病可在居住地指定定点医疗机构门诊就医,相关政策按参保地执行。省内已实现联网结算的,予以联网结算;省内及省外尚未实现联网结算的,自费结算后回参保地报销。

(四)药品目录

慢性病药品目?#21450;?#30465;定标准执行。今后我市自?#24615;?#34917;的慢性病病种,由市医疗保障、卫生健康等部门共同确定药品目录,报省医保局备案后执行。

(五)处方管理

已纳入全市医保定点范围的医疗机构,可以为经认定并在系统内标记的患者开具慢性病连续处?#20581;?/p>

医生开具慢性病连续处方,要谨慎评估疾病风险,严格把握适应指征,明确告知申请患者慢性病连续处方适用范围和注意事项。对有民事行为能力的患者,在其就诊时由本人提出申请,并要求本人在处方申请栏上签字同意;对无民事行为能力的患者,在其就诊时应由直系?#36164;?#25110;相关监护人提出申请,并在处方申请栏上签字同意。

医保定点医疗机构每次开具慢性病连续处方?#20445;?#21482;收取一次门诊诊查费(或一般诊疗费)。

(六)配药管理

参加基本医疗保险的慢性病患者?#21892;?#21307;疗机构外配处方或互联网医院平台电子处方到本地医保定点药店刷卡购药。市内医保定点的零售药店,符合慢性病门诊管理要求的,均纳入医保慢性病门诊指定药店范围。药店参保人员慢性病门诊保障待遇,按照医疗机构的标准执行。

放宽慢性病门诊配药时限,根据病情需要,?#23665;?#24930;性病一次处方用药量从4周放宽至12周。定点零售药店销售的相关慢性病药品原则上应为药械采购平台范围内医保药品。相关药品医保支付标?#21450;?#35268;定执行。

(七)药品配送

鼓励医保定点零售药店根据参保人员需求,开展药品配送服务。鼓励医保定点零售药店开通处?#20581;?#20113;平台”服务。医保定点零售药店可依托处?#20581;?#20113;平台”服务,根据医疗机?#32929;?#20256;的处方信息,在保证药品安全的前提下,自行或与药品批发公司、快递物流公司等第三方机?#36141;?#20316;,通过信息化、智能化平台,提供药品送货上门服务。医疗保障部门对提供配送服务的门店开展患者满意度、送药时效性、配送安全、配送员资?#23454;?#26041;面监管。

三、保障措施

(一)加强组织领导。各县(市、区)医保部门主要领?#23478;?#20146;自抓,分管领?#23478;?#20855;体负责,成立医保民生实事专项工作小组,统筹协调,抓好落实。要按照全市一盘棋要求,高标准、严要求,把这项民生实事抓实抓好。

(二)强化部门合作。各县(市、区)医保部门要牵好头,制定实施方?#31119;?#21327;调民生实事有序?#24179;?#21355;生健康部门要加强慢性病综合防治,加强慢性病诊治管理,结合县域医共体建设,提高基层慢性病诊治水平;市场监管部门要加强药品流通监管,确保慢性病药品质量;财政部门要加大对城乡?#29992;?#21307;疗保险的补助力度,确保基金平稳运行。

(三)加快工作进度。各县(市、区)要按照全市统一安排和市政府民生实事项目要求,确保相关政策执?#26800;?#20301;,完成指定药店刷卡结算。加强工作督查,市级职能部门将督查实施进度,定期开展通报。

(四)加强基金监管。各地要切实用好管好医保基金,重点整治药店欺诈骗保行为。特别是对开通慢性病门诊刷卡结算的定点药店,要加大监管力度,实现医保智能监管平台全覆盖。加强医保慢性病处方审核,严厉打击滥用辅助药品等违法违规行为,提高医保基金使用效?#30465;?/p>

四、执行时间

本文件自2019年10月1日起实施,文件实施之日前的慢性病门诊医疗费用,按原有政策执行。

有关单位和社会各界人士如对以上征求意见稿有修改意见或建议,请于2019年6月20日前反馈至衢州市医疗保障局,联系人:姜国?#28023;?#30005;话:0570-3079517。

衢州市医疗保障局

2019年6月12日

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